Una vecchia regola di “buona medicina”, che molti medici purtroppo ancora disattendono, recita così: “cura il paziente, non il risultato di laboratorio”. Come dire che non ti devi fidare del solo dato di laboratorio per fare diagnosi. 

Emblematico è, ad esempio, il caso dell’emoglobina glicata (HbA1c), il test più utilizzato per valutare il controllo dei livelli ematici di glucosio a medio termine. 

Può accadere, infatti, che negli atleti che si allenano costantemente il suo livello risulti “falsamente” elevato, con valori compatibili con un prediabete. In realtà l’atleta testato è quasi sempre in ottima forma fisica e metabolica, ma un medico abituato a prendere i risultati di laboratorio “a scatola chiusa” e senza ragionare, potrebbe essere subito indotto a pensare di essere di fronte a un paziente con problemi di controllo della glicemia.

In ambito clinico, HbA1c viene infatti abitualmente utilizzata per lo screening del prediabete, per monitorare l’andamento dei livelli glicemici nel tempo in soggetti diabetici e per guidare le decisioni terapeutiche ad esso correlate. L’efficacia dell’HbA1c risiede nella sua semplicità: un unico risultato riflette infatti i livelli medi di glucosio nei due o tre mesi precedenti. 

Tuttavia, in popolazioni con particolari adattamenti fisiologici come gli sportivi, fare affidamento esclusivamente su questo marcatore potrebbe portare a interpretazioni metaboliche errate.

L’innalzamento paradosso dell’HbA1c, infatti, non si riscontra solo in atleti professionisti, ma anche in sportivi amatoriali che si allenano frequentemente e con intensità da moderata ad elevata, come ciclisti, maratoneti o triatleti, perché il fattore determinante che può produrre il fenomeno non è tanto lo “status” dell’atleta, ma il carico di allenamento cumulativo: più ci si allena e più è probabile che si verifichi un “falso” aumento di HbA1c.

Questo comportamento del test è dovuto principalmente a due motivi, ben documentati in letteratura, riferibili all’allenamento: l’aumento della durata in circolo dei globuli rossi rispetto a un soggetto non allenato e l’incremento di cortisolo e catecolamine. Questi eventi possono aumentare i livelli di glicazione e determinare picchi transitori di glucosio, anche in presenza di una forte sensibilità all’insulina e di un basso livello di glicemia a digiuno. 

In questi casi non è necessaria alcuna restrizione dietetica, né l’assunzione di farmaci: si tratta solo di un fenomeno di adattamento fisiologico che non richiede alcun intervento. 

Proviamo ad approfondire alcuni importanti fattori coinvolti nel fenomeno…

La maggiore durata di vita dei globuli rossi negli atleti può innalzare artificialmente l’HbA1c: l’HbA1c riflette la glicazione dell’emoglobina durante la vita dei globuli rossi, che generalmente si presume sia di circa 120 giorni. Tuttavia, l’allenamento di resistenza persistente può prolungare di diversi giorni la durata di vita dei globuli rossi riducendo così lo stress ossidativo, l’infiammazione sistemica e il danno meccanico. Diversi studi suggeriscono che queste cellule possano persistere 10-20 giorni in più negli atleti ben allenati, aumentando la disponibilità emoglobinica, e con essa l’esposizione cumulativa alla glicazione, senza un effettivo aumento dei livelli di glucosio nel sangue. Ciò può spingere verso l’alto l’HbA1c in assenza di disfunzione metabolica, simulando un dato patologico che in realtà non sussiste.

Il cortisolo e le catecolamine possono aumentare transitoriamente il glucosio, ma in modo assolutamente adattivo: gli atleti che si allenano intensamente e in modo continuativo sperimentano una frequente attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) durante l’allenamento, con conseguente aumento dei livelli di cortisolo e catecolamine. Questi ormoni promuovono il rilascio di glucosio attraverso la gluconeogenesi e la glicogenolisi, dando priorità alla disponibilità di energia per i muscoli in attività. Questi ripetuti aumenti adattativi della glicemia possono contribuire all’aumento dell’HbA1c, anche se sono finalizzati al miglioramento delle prestazioni piuttosto che risultare patologici.

I dati del monitoraggio continuo del glucosio (CGM) rivelano picchi e cali transitori della glicemia al di fuori dei valori normali: gli studi di monitoraggio continuo del glucosio (CGM) condotti su atleti di resistenza mostrano un ampio intervallo glicemico durante l’allenamento e il recupero. I dati di letteratura hanno rilevato che questi soggetti possono trascorrere fino al 10-20% della giornata al di sopra di 140 mg/dL e il 5-7% al di sotto di 70 mg/dL, anche in assenza di insulino-resistenza. Queste fluttuazioni sono risposte adattative all’allenamento, non segni di malattia.

La resistenza insulinica transitoria dopo l’esercizio di resistenza non è patologica: in seguito a un’attività di resistenza prolungata, gli atleti possono sperimentare una temporanea riduzione della sensibilità all’insulina, un fenomeno noto come resistenza insulinica transitoria. Uno studio ha dimostrato che, dopo tre ore di ciclismo al 65% del VO₂max, gli atleti mostravano una ridotta tolleranza al glucosio il giorno successivo, come evidenziato da un test di tolleranza al glucosio orale (OGTT). Nonostante ciò, i loro valori di OGTT a riposo e i marcatori a digiuno risultavano normali. Queste variazioni temporanee fanno parte del processo di recupero e adattamento e non devono essere confuse con le fasi iniziali di una malattia metabolica.

Da queste premesse si evince che HbA1c da solo non è un test sufficiente per valutare la salute glicemica negli atleti: data la fisiologia specifica degli individui allenati alla resistenza, l’HbA1c non dovrebbe mai essere interpretata isolatamente. Gli atleti con valori di HbA1c leggermente elevati possono presentare contemporaneamente glicemia a digiuno nell’intervallo 80-90 mg/dL, bassi livelli di insulina a digiuno (<5 μU/mL) e basso HOMA-IR (Homeostatic Model Assessment for Insulin Resistance), l’indice matematico che misura la resistenza all’insulina, tutti indicatori di un eccellente controllo glicemico. Considerati insieme, questi parametri suggeriscono un sistema metabolico altamente efficiente piuttosto che una resistenza all’insulina in fase iniziale. Test dinamici, come il monitoraggio continuo del glucosio (CGM) o il test di tolleranza al glucosio orale (OGTT), forniscono un quadro più accurato della regolazione del glucosio in queste popolazioni.

Inutile dire che l’interpretazione di un dato così importante può avere conseguenze reali nelle comunità che pone particolare attenzione al biohacking, quell’approccio integrato e proattivo che unisce scienza, tecnologia e modifiche dello stile di vita per ottimizzare le funzioni biologiche del corpo umano, rallentare l’invecchiamento e potenziare le capacità fisiche e mentali.

Con l’aumento dei soggetti attenti alla salute che adottano l’allenamento ad alto volume come strategia per migliorare la durata della vita in salute, aumenta il rischio di classificare erroneamente la fisiologia adattativa come malattia. 

Scambiare un valore di HbA1c leggermente elevato per prediabete può portare infatti a interventi non necessari, come la restrizione dei carboidrati o l’assunzione di farmaci, o il rischio di soffrire di timore nell’assunzione di carboidrati, viceversa fondamentali per l’allenamento e l’attività fisica in generale.

Comprendere i meccanismi alla base del paradosso dell’HbA1c è perciò essenziale sia per i medici che per i pazienti, garantendo così che i valori di laboratorio vengano interpretati tenendo conto della storia dell’atleta, delle modalità di allenamento e della sua fisiologia, piuttosto che vengano visti nell’ottica dei soli intervalli di riferimento standardizzati.

Se siete sportivi praticanti e vi allenate costantemente e intensamente, qualora vi venga riscontrato un valore elevato di HbA1c, fate presente al vostro medico questo possibile aspetto. Magari non ne è al corrente. Capita…